ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ ДО
	
Заяви №________________ від ___.___.20___ р.
	
Ос.рах №_______________ EIC-код ________________	
Замовник: 	     	
(Назва організації / ПІБ Замовника)	
	
1.	Характеристика об’єкта Замовника	
Вид об'єкту:  	     	
Адреса об’єкту:	     	
							
Стан об‘єкту	☐ дозвіл на будівництво             ☐       проектування                      ☐в експлуатації	
Форма власності будівлі	☐ приватна власність                 ☐спільна власність                       ☐ оренда /користування	
Параметри об'єкту:  	____ кількість будівель	____ кількість квартир	____ кількість поверхів 	____ загальна площа	
	
2.	Характеристика земельної ділянки Замовника 	
Форма власності земельної ділянки	☐ приватна власність                 ☐спільна власність                       ☐ оренда /користування	
3.	Перелік газового обладнання 	

Назва обладнання	існуюче обладнання*	запроектоване обладнання	
	(шт)	(кВт)	qmin (м3/год)	(шт)	(кВт)	qmin (м3/год)	

							

							

							
							
	Усього 		Усього		
									
4.	Розрахункові параметри приєднання:	
			
Технічна (існуюча) потужність, в точці приєднання (*Заповнюється для заяв на реконструкцію):	     	(м3/год)	
Технічна (пропускна) потужність, замовлена в точці приєднання:	     	(м3/год)	
Резерв потужності для забезпечення нових приєднань в точці приєднання**:	     	(м3/год)	
Загальна технічна (пропускна) потужність в місці її забезпечення, що має бути створена:	     	(м3/год)	
				
**Відомості про третіх осіб, що планується газифікувати (Заповнюється в разі зазначення резерву потужності, з вказанням найменування об‘єктів газифікації та їх кількості):	

	
				
5.	Данні про вузли обліку газу ( ***Заповнюється при наявності діючого ВОГ)	
Параметри лічильника газу	ПЛГ типу _______________, зав. N _______________	
	
6.	Додаткова інформація	
Розробку  проекту зовнішнього газопостачання забезпечує:	 ☐ Оператор ГРМ        ☐ Замовник	
Виконання будівельно монтажних робіт зовнішнього газопостачання забезпечує:	 ☐ Оператор ГРМ        ☐ Замовник	
Виконання будівельно монтажних робіт внутрішнього газопостачання забезпечує:	 ☐ Оператор ГРМ        ☐ Замовник	
7.	Відмітка про підписання опитувального листа:	
Своїм підписом Замовник підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, з метою забезпечення реалізації цивільно-правових відносин.	
"       "                    20     р.				     	
(дата)		(особистий підпис Замовника/ Представника Замовника)		(П.І.Б. Замовник/Представника Замовника)	
		Довіреність представника:		     	
				(Номер та дата видачі Довіреності представника Замовника)	

228595